Estado de la medicina de precisión como modelo novedoso de atención en salud: Aplicabilidad, limitaciones y desafíos

Terapia génica en Colombia, perspectivas actuales y futuras

julio 18, 2023

Entrevista a Diego Restrepo, Gerente General de InValue – revista The Business Year

septiembre 12, 2023

Generalidades Medicina de precisión (MP)

La medicina de precisión (MP) es considerada como un enfoque emergente el cual pretende diseñar y/o adaptar estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, a partir de la incorporación de una amplia variedad de datos individuales, entre los cuales se agrupan datos clínicos, perfiles genéticos, estilos de vida, biomarcadores, características psicosociales, factores medioambientales; entre otros (1). La MP se centra en la adaptación de las posibles terapias a las características individuales de cada paciente o grupos específicos, suponiendo que existe un mayor nivel de exactitud y precisión al dirigirse hacia el perfil molecular de cada individuo (2). Implica el uso de esta información clínica para guiar la atención en salud a pacientes o grupos de pacientes con atributos clínicos comparables, con el fin de mejorar los desenlaces en salud y reducir los eventos adversos; este proceso se considera entonces más “preciso” al incorporar datos posiblemente más exactos a diferencia del uso de los signos y síntomas observables (3). Las bases de la MP incluyen el conocimiento de la taxonomía de las enfermedades, así como la comprensión de las características observables de las enfermedades (fenotipos) y los subtipos de cada condición con mecanismos fisiológicos diferentes (endotipos), para el desarrollo de tratamientos a la medida (4).

La MP se dirige hacia la generación de herramientas diagnósticas precisas, el desarrollo de tratamientos seguros, tolerables y rentables basados en datos, así como la elaboración y comprensión de perfiles de precisión pronóstica (2), por ello, la terapia génica puede ser considerada como una de las herramientas provenientes de la MP, dado que tiene por objetivo la elaboración de diversas terapias selectivas, eficaces y seguras según el perfil genómico de los pacientes, para el tratamiento o cura de diversas enfermedades, a partir de la edición, transferencia o sustitución de genes (5,6).

Aplicaciones de la MP

Detección y tratamiento del cáncer

La prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades no transmisibles como el cáncer, son considerados como campos de acción prometedores e innovadores de la MP; los enfoques de la MP en oncología proponen analizar el ADN, los biomarcadores inmunitarios y genómicos, con el objetivo de ofrecer y optimizar terapias individualizadas (7), a diferencia de la medicina convencional la cual se centra en proveer tratamientos de acuerdo con atributos compartidos por los pacientes como el tipo o el sitio del tumor (8).

Para el diagnóstico de enfermedades crónicas como el cáncer, las pruebas moleculares han permitido reconocer las anomalías o mutaciones de las células cancerosas, lo cual ha proporcionado información histológica y fenotípica que facilita el desarrollo de tratamientos específicos e individualizados contra las enfermedades oncológicas (9). Técnicas de la MP como la radiómica, entendida como un método no invasivo de alto rendimiento que estudia imágenes médicas, consolidada junto con la genómica, permiten entender la patogénesis molecular, para tomar mejores decisiones clínicas basados en resultados (10).

A la fecha existen grandes avances de la MP en cáncer, entre los cuales destacan: las terapias dirigidas para cáncer de pulmón metastásico como Gefitinib o Erlotinib, las cuales mejoraron la supervivencia libre de progresión, comparado con las quimioterapias estándar (11–13), el desarrollo y avance terapias en oncología pediátrica (14) como por ejemplo Dasatinib para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda (15,16) o el Larotrectinib para el manejo de tumores sólidos avanzados o primarios del sistema nervioso central (17,18), los estudios de las alteraciones genómicas o moleculares presentes en el cáncer de mama (19), las inmunoterapias sistémicas y terapias dirigidas como la interleucina 2 (HD IL-2), el interferón-α (IFN-α) y la terapia celular adoptiva mediante linfocitos autólogos para el tratamiento del melanoma metastásico (20–22), la identificación de los subtipos moleculares y el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas como Panitumumab y Cetuximab para el tratamiento de cáncer colorrectal refractario a la quimioterapia (23–27), la evaluación del panorama mutacional del cáncer de próstata (28), entre otros (8). En general, durante los últimos años la MP ha proporcionado grandes avances en el reconocimiento de los mecanismos patológicos de las neoplasias malignas, así como en las intervenciones dirigidas al control del cáncer (29).

Salud Pública

Los avances de la MP se han esforzado por mejorar el diagnóstico de las enfermedades, con la intención de ofrecer un mejor tratamiento para preservar la salud, reducir la morbilidad y la mortalidad de las poblaciones (30). Los métodos diagnósticos desarrollados a partir investigación genómica pueden permitir la comprensión del fenotipo de diversas enfermedades y proporcionar terapias específicas (31), un ejemplo está en el manejo de la tuberculosis, donde el tratamiento estandarizado desconoce la susceptibilidad a la infección, las variaciones del patógeno, la duración individual de la terapia, así como la respuesta inmunitaria, lo cual podría aumentar los casos de curación y la reinfección (32); métodos de diagnóstico molecular como la secuenciación del ADN microbiano de Mycobacterium Tuberculosis, permiten predecir la susceptibilidad al fármaco y detectar las variantes genómicas asociadas a la resistencia a los medicamentos, lo cual permitiría diseñar e implementar terapias dirigidas al huésped según los diferentes endotipos de la tuberculosis identificados (33), así como diseñar estrategias de intervención respaldadas por la MP como la dosificación de precisión informada por modelos (MIPD), la cual ajusta la dosis de los medicamentos antituberculosos de acuerdo con los perfiles individuales (34).

Los tratamientos obtenidos a partir de la MP pueden reducir los efectos adversos y mejorar la eficacia en el tratamiento de las enfermedades que afectan la salud pública; en enfermedades infecciosas como el VIH, la terapia antirretroviral suprime el virus conduciendo a la reducción de la mortalidad y el aumento de la expectativa de vida de las personas infectadas, sin embargo aspectos como la adherencia al tratamiento, las comorbilidades, la variabilidad genética de los pacientes, entre otras condiciones, han conducido al desarrollo de resistencia viral y por ende fallo terapéutico. Debido a la necesidad de opciones de tratamiento personalizadas, que reduzcan la posibilidad de toxicidad, la MP es considerada como un buen enfoque para evaluar la resistencia del VIH y la eficacia de las terapias antirretrovirales combinadas; a partir de pruebas genéticas como por ejemplo, la secuenciación de resistencia genotípica del virus, se puede obtener información detallada, lo cual permite al personal tratante seleccionar las mejores opciones de tratamiento basados en los perfiles de cada paciente y las características virales (35).

Enfermedades crónicas

Los avances en la MP han logrado proporcionar una mayor comprensión de diversas enfermedades; algunas patologías crónicas consideradas como las que representa la mayor carga de morbilidad y mortalidad en el mundo como la obesidad (36), las enfermedades cardiovasculares (37), las enfermedades de las vías respiratorias como el EPOC o asma (38) y la diabetes (39), están siendo abordadas bajo iniciativas propuestas por la MP. Entre estas estrategias se encuentran la comprensión de la fisiopatología y sus variantes biológicas (40), el fenotipado de la enfermedad para perfeccionar el diagnóstico, lo cual constituye una mejor respuesta al tratamiento (41), así como las respuestas de los individuos a compuestos farmacéuticos basados en genética (42), entre otros (43).

MP en Colombia

En Colombia los avances de la MP aún son muy limitados, sin embargo, durante los últimos años se han propuesto estrategias para sentar las bases de la MP, como por ejemplo el proyecto denominado “Origen”, el cual busca obtener información genética representativa de toda la población del país. A partir de la interpretación de la información almacenada, busca diseñar estrategias para optimizar los costos de atención, mejorar las intervenciones, disminuir la carga de las enfermedades y fortalecer el sistema de salud colombiano (44). En nuestro país continúa siendo un enfoque emergente; a la fecha se han adelantado algunas propuestas para la implementación y estudios de revisión en áreas de la medicina como oncología (45,46), manejo de enfermedades cardiovasculares (47), farmacogenómica (48), entre otras (49,50).

Rentabilidad

La MP ofrece soluciones médicas centradas en los pacientes a partir de enfoques individualizados; se espera que surjan estrategias terapéuticas rentables a partir de la MP, dado que tienen el potencial de reducir los costos asociados a la atención en salud como por ejemplo a partir de biomarcadores predictivos provenientes de perfiles genéticos, los cuales tienen la capacidad de identificar a los pacientes con más riesgos de presentar eventos adversos, logrando reducir los costos de hospitalizaciones asociadas a reacciones adversas, permitiendo ajustar las dosis de los tratamientos de acuerdo con los perfiles de los pacientes, y procurando el uso adecuado de los recursos médicos necesarios para la atención en salud (51).

De acuerdo con algunas investigaciones, la costo-efectividad de las estrategias de la MP, dependen de factores como la precisión y los costos de las pruebas diagnósticas o pronósticas, el costo del tratamiento, y la prevalencia de las condiciones genéticas en la población objeto, la probabilidad de presentar complicaciones, entre otros factores como el tiempo al diagnóstico y la adherencia al tratamiento (52). En la actualidad existe insuficiente evidencia clínica que respalde la eficacia de las nuevas tecnologías provenientes de la MP, especialmente evidencia del mundo real, además los resultados de algunos estudios de rentabilidad en MP no son concluyentes (53,54), por lo cual es necesario avanzar en la evaluación de los resultados clínicos mediante ensayos clínicos adaptados a las terapias dirigidas (55,56), dado que los resultados de los estudios de costo efectividad derivan de la importancia clínica para los desenlaces en salud, la efectividad comparable, así como de los costos asociados a las nuevas terapias (57).

Limitaciones y obstáculos para su implementación

La MP ha tenido avances en varios campos como la oncología, la farmacogenómica y enfermedades huérfanas, sin embargo, existen algunos obstáculos para la evaluación e implementación de estrategias precursoras de la MP, entre las cuales se encuentran: la deficiencia en el desarrollo de ensayos clínicos que documenten la superioridad de las terapias originadas a partir de la MP como las formuladas a partir de la farmacogenómica (58), los costos elevados de las terapias y de las pruebas moleculares, así como el acceso limitado de algunos grupos o minorías étnica a estudios o ensayos clínicos consideran la subrepresentación de los subconjuntos poblacionales, suscitando el acceso inequitativo y el incremento de disparidades en la atención en salud (58–60), y la complejidad para el desarrollo de evaluaciones económicas, debido a la heterogeneidad de los pacientes y las características genómicas de sus enfermedades (61).

Desafíos

A nivel mundial

La implementación de la MP es ambiciosa por lo cual plantea varios desafíos; algunos de ellos consisten en lograr la cooperación internacional mediante estudios multicéntricos y el desarrollo de bibliotecas biológicas para agrupar grandes muestras y volúmenes de datos, y así entender los mecanismos de las patologías de forma integradora, incluyendo todas sus posibles variaciones (62). Grandes volúmenes de datos suponen retos como la elaboración de sistemas bioinformáticos capaces de almacenar y procesar dicha información, así como estrategias sobre el manejo de la seguridad, intercambio y confidencialidad de los datos (63).

Las pruebas diagnósticas con alta precisión tienen la capacidad de predecir los resultados de las terapias y favorecen la elección del tratamiento idóneo, lo cual representa una mayor certeza de los resultados para los pacientes; es por esta razón que es necesario evaluar el beneficio directo de las pruebas diagnósticas con el fin de incrementar los incentivos para los fabricantes y respaldar la elaboración de pruebas validas, dado que su reembolso depende del costo de producción y la estimación de su rentabilidad es inadecuada (64).

Un desafío en la implementación de tecnologías mediadas por la MP está en encontrar un balance entre financiar las nuevas terapias dirigidas más eficientes disponibles, y evitar la reducción de los recursos en otras áreas terapéuticas, dado que la decisión de reembolsar una terapia incluye la sustitución de recursos entre las terapias existentes, y las novedosas; la implementación de nuevas tecnológicas sin un riguroso análisis, acabaría por agotar al sistema financieramente, disminuyendo la cobertura de inversión en salud en otras áreas y disminuyendo los beneficios en diversos sectores sociales (65).

A nivel Nacional

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La MP es considerada como un enfoque innovador en la atención médica que pretende revolucionar la forma en que se abordan las enfermedades, sin embargo, enfrenta algunos desafíos para su implementación y adopción en Colombia como:

Acceso a tecnologías y recursos: La MP requiere tecnologías avanzadas, como secuenciación genómica, bases con datos genómicos, análisis masivos de datos y registros de pacientes que permitan identificar patrones y asociaciones relevantes para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades; esto puede ser costoso y requiere de infraestructura especializada. Garantizar el acceso a estas tecnologías en todas las regiones del país y para todos los grupos poblacionales representa un gran desafío (66).

Aspectos éticos y de privacidad: La MP implica el manejo de información genómica y datos personales sensibles del paciente. Es esencial establecer rigurosas políticas de privacidad y ética nacionales para garantizar la confidencialidad de la información y el uso responsable de los datos genéticos (67).

Desigualdades en el acceso a la salud: el sistema de salud enfrenta desafíos los cuales incluyen inequidad, accesibilidad y segmentación en la atención médica, y la MP podría agravar las disparidades si no se aborda adecuadamente. Es importante garantizar que todos los pacientes, independientemente de su ubicación geográfica o estatus socioeconómico, tengan acceso equitativo a los beneficios de la MP (68).

A pesar de estos desafíos, la medicina de precisión ofrece un potencial considerable para mejorar la calidad de la atención médica y los resultados para los pacientes. Con inversiones adecuadas en infraestructura, formación de profesionales de la salud y el establecimiento de políticas claras, Colombia puede avanzar hacia una implementación exitosa de la MP y aprovechar sus beneficios para el bienestar de la población.

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Autores

Andrea Franco: Líder de Proyectos – InValue HS
Ana Milena Parra: Enfermera – Consultora externa